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Votre association : ligne 1 - champ 4
Site de votre association : ligne 1 - champ 5
Fonction : ligne 1 - champ 6
Hopital et commission dans le ( les)quel (s)vous siéger : ligne 1 - champ 7
Date à laquelle vous avez été nommé : ligne 1 - champ 9

Coordonnées

Téléphone fixe : ligne 1 - champ 10
Portable : ligne 1 - champ 11
Courriel : ligne 1 - champ 12
Adresse postale : ligne 1 - champ 13
Adresse (suite) : ligne 1 - champ 14
Code postal : ligne 1 - champ 15
Ville : ligne 1 - champ 16
Implications associative et réseaux : ligne 1 - champ 17
Attentes pour cette formation : ligne 1 - champ 18
Vous pouvez nous donner des Informations complémentaires ( ex vegetarien) : ligne 1 - champ 21

je souhaite être tenu au courant des formations ; m'inscrire à la lettre d’information trimestrielle

ACTIF Santé 15 rue Mathurin Regnier 75015 Paris

Association agréée « Représentation nationale des usagers du système de santé » J .0 du 26 Juin 2017
Habilitation pour délivrer des actions de formation de base 06/07/17
Association loi 1901 J.O du 01/03/03 N° Siret 44830115000075
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